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覆膜支架置人联合腔镜治疗食管破裂穿孔

覆膜支架置人联合腔镜治疗食管破裂穿孔

2003年8月至2011年8月我们收治17例食管破裂穿孔患者,采用覆膜支架置入联合腔镜治疗,效果满意,现报道如下。

资料和方法 本组17例中男12例,女5例;年龄41-78岁,平均47.6岁。包括自发性食管破裂6例,食管异物10例,其中异物为鸡骨5例、鱼鳃骨3例、羊骨1例、枣核1例,胃镜检查穿孔1例。发病至确诊13 h-27天。临床表现突发胸痛、发热,误吞异物后吞咽困难、疼痛;继之呕吐、咯血、畏寒、高热、胸闷、憋喘及皮下气肿。胸部X线及CT检查发现纵隔增宽、纵隔气肿、液气胸、食管破裂口等,均经泛影葡胺食管造影确诊,破裂口0.8-7.0 cm,位于食管上段4例,中段6例,下段7例;破人右胸腔7例,破入左胸腔10例。1例自发性食管破裂后外院保守治疗27天,形成胸腔包裹性积液转入我院;1例突发腹痛行阑尾切除后,因胸腔积液检查,发现食管破裂给予食管内支架置入后转入我院。

患者人院后立即禁饮食,加强营养支持及抗生素应用,纠正水、电解质紊乱、抑酸等。6例自发性食管破裂及1例医源性胃镜检查破裂者,常规食管泛影葡胺造影确定食管破裂穿孔位置,测量破口大小,食管内径大小。10例食管异物胸部CT检查,确定异物类型、大小、形状、钳入食管的位置及与相应脏器的关系。

10例食管异物患者先经胃镜取出异物,支架置入联合胸腔镜治疗,在食管破裂口处尽量灌洗、抽吸食物残渣与脓液后,置人释放带膜支架封堵食管破裂口,行食管破口隔绝术。6例自发性食管破裂穿孔先经胸腔镜处理胸腔后置入支架行食管破口封堵隔绝破口。1例外院转入者因支架部分滑入胃内给予置换支架封堵食管破口。

置人的带膜可回收网状支架(济南霁鹏公司),全长均为硅胶膜覆盖,带有回收线的内支架直径1.2-2.5 cm。在胃镜下经口置入导丝,用输送器把支架送人,以瘘口为中心,上、下超过破口至少2.0cm,定位后缓慢拉外鞘释放使支架展开,而后撤出输送器及导丝,把回收线从患者鼻孔拉出固定,以备回收支架时用,口服造影剂确认瘘口完全封堵。支架封堵成功后患者即可进食。全组患者均在全麻胸腔镜下吸除胸腔积液(脓液),清创纵隔脓肿,冲洗廓清胸腔,放置胸腔闭式引流管正压通气促使肺完全复张。

结果 17例患者全部治愈,住院8-63天。放置支架均成功,术后即刻口服泛影葡胺示支架膨胀满意,破裂口封堵完全,无造影剂漏人胸腔。胸腔引流液渐次减少并逐渐变清,复查X线胸片,肺膨胀完全,无胸腔积液。1-2周拔除胸腔管,4-9周取出支架,所有病例均随访12个月。1例6个月后出现进食阻挡感,食管造影示食管中度狭窄给予食管扩张后好转。1例11个月出现支气管胸膜瘘,为继发胸腔感染,再次胸腔引流后治愈。

讨论 食管破裂是临床上较少见的急性胸部疾病,国内报道异物性穿孔和自发性食管破裂多见,临床漏诊、误诊比较多,病死率也较高。食管破裂内因与食管无浆膜覆盖,肌纤维呈纵向排列,且比较脆弱,易发生撕裂,或再加之有病变等;外因见于各种食管挫伤因素,包括物理、化学因素,医源性因素等。呕吐与食管破裂有密切关系,所以呕吐后出现胸痛的患者,应注意排除本病。误吞异物者要高度警惕发生食管破裂的可能。

临床上约40%的食管破裂患者缺乏典型症状,易误诊为急腹症、消化道穿孔、胸膜炎或心绞痛、心肌梗死等。食管造影是首选检查,既可以确定穿孔与破裂的位置又能估计破口的大小,尤其对较小的破口更为适用。CT检查也非常必要,CT检查除了可观察食管管壁的完整及连续性,还可更清楚地观察邻近组织、气管及纵隔内的情况以及异物大小、形状、数量,对临床治疗起重要的指导作用。

食管穿孔或破裂治疗的原则为尽早闭合破口,根治或姑息性治疗食管原发病,充分的胸腔闭式引流,同时给予有效的抗生素控制感染和充分的营养支持等。既往多采用外科开胸手术,但病程超过24h,手术修补死亡比例较高。随着微创技术在临床应用推广,胸腔镜治疗胸部疾病已渐趋成熟,而带膜支架封堵隔绝食管破口作为新的治疗手段,具有创伤小,疗效确功,逐渐被应用于临床。我们将带膜支架置人封堵隔绝食管破口与胸腔镜治疗相联合治疗食管破裂穿孔达到了非常好的效果。

我们认为,支架置入隔绝术联合胸腔镜治疗食管破裂穿孔的成功与发病时间的长短无明确的固定关系,而与二者顺序相关。该治疗方法相对于传统手术食管腔内支架置入联合胸腔镜治疗食管破裂创伤小,操作简单,易于接受,患者耐受性好,住院时间短:术后患者即可经口进食,避免凶长期禁食及肠外营养造成的营养小良和水电解质紊乱:封闭瘘口准确,切断胸腔感染源,避免长时间放置胸腔引流管及常规手术修补术后形成食管狭窄;选用可回收支架,避免支架长时问刺激食管造成肉芽绀织增生,导致食管狭窄或食管胸主动脉瘘。

治疗过程应注意:(1)食管异物取出时一定要依据异物的形状、大小、位置及钳入食管壁的深度采取不同的技巧,尤其足老年伴有心血管疾病者应在气管插管全麻、食管肌肉松弛下进行,毗邻胸内大血管的异物应做好充分的手术准备。(2)放置支架后禁止食用过冷、过热食物及大块、过粗纤维食物,并尽量避免患者剧烈咳嗽,必要时应用镇咳药物,尽量进食流质、半流质、比较软的食物。(3)抗生素的应用采用降阶梯疗法更为合理有效,即首先采用强力广谱抗生素控制感染,然后根据细菌培养和药敏结果换用有效的窄谱抗生素。(4)胸腔镜治疗应使胸腔纵隔得到充分的清创、冲洗和引流,清除肺表面的脓苔,可以使患者肺得以充分膨胀。尽可能用管径粗的胸腔引流管,保持胸腔引流管通畅,尽量冲洗干净食物残渣,尽可能减少炎性物质的吸收,这是手术成功的关健之一。

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